上海和平大廈旁律所談手術臺外的法律較量

　　手術臺外的較量

　　陳白（化名）女士某日突發急癥，被送往清市醫院就醫，被診斷患有左下肢深靜脈血栓，病情緊急。清市醫院馬上對陳女士進行治療。左下肢靜脈血栓是下肢靜脈血栓中最常見的周圍血管疾病。然而，前期的治療手段未取得緩解癥狀的效果，癥狀在進一步惡化。因此，陳女士被緊急轉院到廣州醫科大學附屬三院進行治療。經過會診，主治醫生判斷前期的抗凝治療措施已經難以達到預期功效，應立即進行下腔靜脈濾器植入（手）術。手術之后，陳小姐脫離危險，身體狀態逐步好轉。
 

　　就當她準備進行保險理賠時，卻被拒絕了。承保的保險公司——大海保險公司（化名）認為，理賠申請不符合涉案合同約定的保險金給付條件。原來，陳小姐與大海保險公司簽訂的《大海保險終身重大疾病保險合同》中，第10.1.26條款對陳小姐所接受的腔靜脈過濾器植入術有著條件性的約定。《大海保險終身重大疾病保險合同》第10.1.26條“腔靜脈過濾植入術”的釋義：“腔靜脈過濾植入術指經認可醫院的專科醫生證明有反復肺栓塞發作及抗凝治療無效而必須接受手術植入腔靜脈過濾器”。
 

　　保險公司認為陳小姐雖接受了腔靜脈過濾器植入術，但并未達《大海保險終身重大疾病保險合同》中約定的符合理賠標準的情形，因此拒絕理賠。雙方反復協商無效，最后鬧上法庭。一審法院在開庭后不久便作出判決，駁回了陳小姐的訴訟請求。判決書寫道：原告經診斷患左下肢深靜脈血栓形成，左下肢靜脈炎和血栓性靜脈炎等，雖然在住院治療期間接受了“下腔靜脈濾器植入術”，但其并非因“反復肺栓塞發作及抗凝治療無效而必須接受手術植入腔靜脈過濾器”。因此，其理賠申請不符合《大海保險終身重大疾病保險合同》約定的保險給付條件，法院對原告的訴訟請求不予支持，判決駁回原告陳白的全部訴訟請求。
 

　　陳小姐不服一審判決，提起上訴。該案二審由廣州市中級人民法院管轄。二審的時候，我接受上訴人陳小姐的委托，作為訴訟代理人出庭陳述主張。

 

　　分析爭議焦點在哪里？

　　不同于一審案件，二審案件中，作為上訴一方，我們要面對的是已經作出的一審判決。因此，二審應立足于一審判決中作出的事實認定和法律適用，對一審判決中的判項有針對性的予以反駁。然而，在我們這個案子里，一審判決理由非常簡略，中心思想為陳小姐的情況不符合《保險合同》對下腔靜脈濾器植入術實施情況的約定，因此不予理賠。前邊我們知道，大海保險公司給下腔靜脈濾器植入術的實施設定了兩個前置條件，一個反復肺栓塞發作，一個是抗凝治療無效。也就是說，如果我們要破除一審判決中對“不符合合同約定情形”的認定，需證明上述兩點的發生。
 

　　然而這并非易事，本案中陳小姐實際上未被真正診斷患有肺栓塞癥狀，更不具有“反復”的情形出現。因此，我們只能另辟蹊徑，從合同約定“反復肺栓塞癥狀發作”的合理性入手陳述主張——這相當于是繞開合同的約定，直接掀桌子說合同條款是不合理的。陳小姐的這個案子中，爭議焦點表面上看是“不符合保險條款的救治行為，是否能夠得到理賠”，但在這一問題下，仍然暗含著許多細分的爭議焦點，譬如保險合同中對反復肺栓塞的設定是否符合醫學常理？保險合同對下腔靜脈濾器植入術的條件設定是否構成免責條款？對陳小姐實施下腔靜脈濾器植入術是否有其必要性？等等。
 

　　要想逆轉敗局，就得從上面的這一系列問題入手陳述主張。而作為保險公司一方，若想鞏固一審的“勝利果實”，肯定也必須在最具爭議的問題上把握機會陳述主張。

 

　　肺栓塞疾病是致死率前三的惡疾

　　提到關于治療的爭議，我們得介紹一下什么是肺栓塞。肺栓塞：肺栓塞是脫落的血栓或其他物質阻塞肺動脈或其分支的病理過程，常是一種合并癥，血管阻塞后發生肺組織壞死者稱為肺梗塞。急性肺栓塞的成因有很多種，譬如靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷等，還有一個成因，就是人體內血液狀態發生非健康反應，血液凝固程度加重，進入“高凝狀態”，導致阻塞肺動脈或其分支。我們這個案子里頭陳小姐所產生的癥狀，也是因此而起。據報道，急性肺栓塞與惡性腫瘤、心肌梗死系美國死亡率排前三的疾病（癥狀），每年至少有65萬病人死于急性肺栓塞。
 

　　為此，我在法庭上陳述主張稱：反復肺栓塞根本無法實現，反復肺栓塞是一種高風險性疾病，致死率極高，大海保險公司在保險合同中約定患者必須出現反復肺栓塞的征兆才能實施下腔靜脈濾器植入術是不合理的，嚴重違反了《健康保險管理辦法》中關于不得設置不合理或違背醫學標準要求保險金支付條件的規定。
 

　　中國銀行保險監督管理委員會《健康保險管理辦法》保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。同時，我在庭上還援引了該《辦法》中的另一條款，從保險理賠標準和通行醫學診斷標準的關系提出主張：保險公司設置的就醫理賠標準應當寬于醫院的就醫標準，如果嚴于醫院的標準，則規定應認定為無效。
 

　　中國銀行保險監督管理委員會《健康保險管理辦法》第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。保險公司律師也提出了抗辯：所謂反復肺栓塞應指患者在發生一次肺栓塞，經過治療后，再次病發的情形，而不應理解為“同一時段反復出現”。因此，反復肺栓塞的設定有其合理性。合同中“反復肺栓塞”的定義，到底應該按照哪一方說法來？庭上無論是法官還是律師，都并非醫學專家，沒有辦法迅速的就這個問題達成共識或分出對錯，因此只能將該爭議按下不表，進入到下一個爭議焦點上。

 

　　對方律師提出他們的主張：

　　《大海保險終身重大疾病保險合同》第10.1.26條對腔靜脈過濾植入術的釋義條款并沒有加重被保險人的義務或削減被保險人的權利，它只是對某一種手術的操作范圍進行一種符合醫學常理的定義，以便保險公司和被保險人更好的去執行對于保險的約定，是釋明性條款，而非免責條款。此外，腔靜脈過濾植入術只是一種治療手段，而不是明確的疾病，沒有辦法以一個簡單的手術名稱來闡述疾病的范圍，所以保險公司通過設置這一個條款來進行闡明疾病的范圍。

　　而我卻在法庭上提出了不同的觀點：對于免責條款的認定，不應僅僅局限于字面上的免責，還應當究其本質。涉案的保險合同條款的含義，明確指向除非達到“反復肺栓塞發作”及“抗凝治療無效”這兩個前置條件，否則不符合理賠標準，應當認定為免責條款。本案中，涉案保險合同為格式合同，涉案條款以反復肺栓塞癥發及抗凝治療措施無效為理賠條件，明顯限制甚至剝奪了被保險人選擇最優治療方案的權力，（因此）應當認定為免責條款，保險公司未對該條款以明顯區別于其他條款的文字形式予以標注，也為向被保險人明確闡明后果，因此該約定條款并不發生效力。

　　除此之外，對于保險合同中免責條款的定義，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》有著明確的規定，規定將“免除或者減輕保險人責任的條款”納入免責條款的范圍之內。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。
 

　　在本案中，《大海保險終身重大疾病保險合同》將腔靜脈過濾植入術的采取條件限制為“經認可醫院的專科醫生證明有反復肺栓塞發作及抗凝治療無效”，本質上是限制了保險公司的賠付責任，即“只要保險人采取該手術時的情形不符合條款的約定，保險公司就可以免賠”。因此，我堅持主張《大海保險終身重大疾病保險合同》第10.1.26條是非常典型的免責條款。

　　血液的戰爭重回搶救現場

　　既然“事”起血液凝固，那么阻擊病情進一步的惡化的重點，也自然在防止血液凝固上，這里便要提及所謂抗凝手段。抗凝：抗凝是指應用物理或化學方法，除掉或抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固的治療措施。正常情況下，由于血液在一定的壓力下不停地循環，加上體內的生理抗凝作用，血液是不會在血管內自行凝固的。只是當血管壁損傷、血流緩慢或淤滯、血液成分改變或生理抗凝機制改變，方會引起血液凝固，血栓形成，阻塞血流，而需采取抗凝措施。
 

　　抗凝治療措施是應對血栓類疾病的常見治療措施，因此《大海保險終身重大疾病保險合同》規定腔靜脈過濾器植入術的實施以“抗凝治療無效”為前提。為了證明陳小姐已經接受了抗凝措施，且措施無效，我們遞交了檢查報告單、清市出院診斷證明書、廣州醫科大學附屬第三醫院病程記錄、手術記錄、檢驗報告單匯總表等證據。除了上述證據材料外，我們還遞交了一份題為《急性肺栓塞的規范化診療——英國最新指南》的醫學論文，該論文的作者系中南大學湘雅醫院的鄧躍林教授。
 

　　該論文中提到一種叫D-二聚體值的數值。D二聚體值是一種反應纖溶蛋白溶解功能的指標，它往往能反應人體內血液的健康情況。根據論文記述，血漿D-二聚體（D-Dimer）是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物，低于500μg/L，可排除急性肺栓塞的診斷，意即，若D-二聚體值高于500μg/L，甚至遠高于這個標準，那么患者有可能甚至極度可能被確診急性肺栓塞。根據我方遞交的證據“2020-2-5清市中醫院檢測報告單”可見，患者陳小姐在當時的D二聚體測定數值為＞20mg/L，換算單位即20000μg/L，遠遠超過了“警報線”！即便是轉院到了廣州醫科大學附屬第三醫院，接受下腔靜脈濾器植入術后，患者陳小姐的身體狀況仍然波動較大，根據證據《病程記錄》的記載，在2020年2月8日，D-二聚體值甚至達到了69000μg/L，這個數值是“警報線標準”的138倍！
 

　　上述遞交的各項資料，還原了陳小姐接受治療、搶救時的身體狀況，透過這一份份報告，這一個個漢字，我們甚至還能感受到當時醫方實施搶救的驚心動魄。

　　2020年2月6日20：15，暫予以抗凝及溶栓術治療，但血栓仍然存在；

　　2020年2月7日9：00，D二聚體值1017ng/ml，楊xx主任醫師患者診斷明確,有明確手術指征,注意左下肢深靜脈血栓形成,治療期問均可發生急性肺栓塞等嚴重危及生命安全的并發癥；

　　2020年2月7日13：32，患者陳白接受下腔靜脈濾器植入術；

　　2020年2月8日10：00，D二聚體值69000ng/ml，并繼續抗凝溶栓；

　　2020年2月9日10：00，二聚體值58424ng/ml，并繼續抗凝溶栓；

　　通過證據明顯可見，陳小姐在患病過程中多次接受抗凝治療措施，但抗凝措施始終未能達到明顯效果。當然，抗凝措施無效或許未必是治療本身的問題。我在法庭上解釋說，通過抗凝措施來降低D二聚體值不是一蹴而就的，需要一定的時間，周期往往在數周到數月。然而在實施手術前，患者的D二聚體值已經達到上萬，并且有急速上升的趨勢，隨時可能出現生命危險，必須采取最優的治療措施來挽救生命，而不是消極等待抗凝措施的生效。
 

　　追問誰有資格提出治療方案？

　　誰有資格為患者決定最優的治療方案？是保險公司？是保監會？還是實施治療的醫方？保險公司律師稱，保險合同條款經過保監會嚴格篩查，符合醫學常識和醫學倫理，應當予以遵守和執行，所有保險產品的規定，都必須經過保監會的嚴格審查、同意，才能在市場上進行發行和銷售。意即，在未達到保險合同條款中所設置的觸發條件，被保險人接受某些手術治療是不合理的，不應當予以理賠。在陳述時，保險公司律師緊緊抓住了“并未被確診發生肺栓塞”這一個點進行抗辯。根據本案的證據顯示，醫生只是在病歷中提及陳小姐的癥狀可能會引發肺栓塞的并發癥，但癥狀本身僅僅是限于左下肢深靜脈血栓形成，還沒有導致和誘發肺栓塞，更沒有達到反復肺栓塞的境況，因此，實施下腔靜脈濾器植入術并非最優的治療方案。
 

　　庭上，審理法官也對腔靜脈濾器植入術限定的原因發問，保險公司律師稱相關問題偏向于醫學專業知識，不便直接回復，但是所有的規定設置都確有其道理，不是什么疾病都可以賠付，譬如，如果患者只是得了個感冒，若因此而做了腔靜脈濾器植入術，那肯定是不會賠付的。對于保險公司律師所提出的主張，我在庭上提出異議：最有資格提出治療方案的，是一直以來跟蹤、關注患者病情的醫方，而不是保險公司，也不是保監會。每一個患者的病情是存在特異性的，在任何情況下，我們都應該充分尊重醫方在臨床治療時提出治療建議的權威性。
 

　　保監會無法預知每一場疾病的情況，上海和平大廈旁律所如果我們僵化的遵守保險合同中的部分條款，放棄了最能夠救命的治療方案，可能會給患者帶來不可逆的損害，甚至失去生命。因此我主張：是否有必要接受某項手術，應當以實施治療和搶救的醫生意見為準，被保險人有權利依醫生的建議實施治療措施，并獲取保險理賠賠償。

　　我們在為什么而“爭”？

　　馬克思認為權利不是天賦的，是歷史的，是社會的，是商品經濟的，是隨著社會進步而不斷發展的。他還說，社會進步過程中，新的權力是通過不斷的斗爭而爭取來的。而在本案中，我們爭取的權利的是“在患病后，選擇合理、最優治療方案，而不因此被保險拒賠的權利”。
 

　　市民投保人身保險是為了能夠在出現疾病，必須進行治療措施時能盡可能選擇最優的治療方案而無經濟方面的后顧之憂。保險合同的訂立的確是自愿的、自由的，但自由若不加以限制，恐會發展成強者對弱者的剝削。本案中，我們看似代表著被保險人對保險公司發起了一場挑戰，實際上，這捍衛的反而是保險制度的合理性和正義性，是更廣大保險產品購買者的權利和社會公共秩序利益。感謝二審法官，能在本案中展現為維護公義而改判的勇氣和魄力。同樣感謝的還有保險公司方律師在法庭上的專業、敬業表現，讓本案的爭辯與交鋒變得更有討論的價值。

 

　　激辯涉案條款是否為免責條款？

　　法庭上，法官發問：《保險合同》第10.1.26條“腔靜脈過濾植入術”的釋義條款是否應當認定為免責條款？要求上訴方和被上訴方的代理律師分別發表意見。為什么法官會問及這個問題？原因在于，《中華人民共和國保險法》中，有明確條款規定，保險公司及從業人員在業務中應如何就免責條款進行講解和溝通。《中華人民共和國保險法》 第十七條第二款：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
 

　　而本案中依證據來看，大海保險公司明沒有在保險合同中對10.1.26條進行著重說明，也沒有作出足以引起注意的提示。此外，中國保監會印發的《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》中規定了保險銷售從業人員對免除保險人責任條款的說明方式，如果銷售從業人員未能按照規定進行說明，保險人方便有可能以此要求法庭判定涉案爭議條款無效。
 

　　中國保監會關于印發《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》的通知第七條在實施現場同步錄音錄像過程中，錄制內容至少包含以下銷售過程關鍵環節：（二）保險銷售從業人員出示投保提示書、產品條款和免除保險人責任條款的書面說明；……保險銷售從業人員銷售人身保險新型產品，應說明保單利益的不確定性；銷售健康保險產品，應說明保險合同觀察期的起算時間及對投保人權益的影響、合同指定醫療機構、續保條件和醫療費用補償原則等。（五）投保人簽署投保單、投保提示書、免除保險人責任條款的書面說明等相關文件。

　　我們的保險制度為什么而存在？

　　經歷了漫長的舉證質證、法庭辯論，我與保險公司的律師圍繞著幾個核心爭議點反復的進行了拉鋸戰般的辯論交鋒。

　　庭審最后陳述環節，如果再累贅的重復前面陳述的觀點，難免有些老調重彈，讓人生厭。因此，經過短暫的考慮，我決定另辟蹊徑，簡略的講了一下相關觀點后，拋出了質問：“……人身保險投保的目的，在于使得被保險人在出現疾病時，有更好的經濟保障去選擇、接受最優的治療方案而無后顧之憂。而如果保險條款的設置本身是不合理的，非要讓被保險人經歷完全不必要的生命風險才能獲得理賠的資格，那么投保又有什么意義呢？
 

　　我的當事人已經承受了重癥在身、反復治療的痛苦，我們是否還要讓她承受無法理賠、失去保險金的痛苦呢？以不合理標準作為支付保險金條件的保險產品，會讓市民的健康更受保障，還是更受風險呢？我們的保險制度，是要讓承受著風險的社會大眾變得幸福，還是更不幸呢？”

　　撤銷原判，改判理賠

　　幾周后，法院聯絡我問能否提供二期保費的支付憑證，這時我的心里已經確信，這個案子翻盤了。結果不出所料，二審法院判決撤銷一審判決，我方的主張被全部支持，這個案子從一審的完全駁回，到二審的完全支持，實現了完完全全的逆轉。

　　關于免責條款的爭議

　　法院認為：《大海保險終身重大疾病保險合同》第10.1.26條將對于“腔靜脈過濾器植入術”的釋義為“腔靜脈過濾植入術指經認可醫院的專科醫生證明有反復肺栓塞發作及抗凝治療無效而必須接受手術植入腔靜脈過濾器”，即限定為反復肺栓塞發作及抗凝治療無效而實施該手術才可予以免賠，極大的限制了該種疾病的理賠范圍。

　　案涉保險合同僅僅將上述疾病釋義條款作為普通保險條款訂立于保險合同之中，未突出顯示，不足以引起投保人注意，大海保險公司也未就該定義的概念、內容和法律后果對投保人作出常人能夠理解的解釋說明。根據《民法典》第四百九十六條之規定，認定上述釋義條款不成為保險合同的內容，對上訴人不發生效力。

　　《中華人民共和國民法典》第四百九十六條

　　采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。

　　上海和平大廈旁律所關于實施手術的必要性

　　法院認為：上訴人因左下肢深靜脈血栓形成而入院治療，清市中醫院亦發出《病危、病重通知》，認為可能導致肺栓塞風險，進而危及生命。之后，陳白因病情危重轉入廣州醫科大學附屬第三醫院，該院認為存在手術指征，上訴人因此接受了腔靜脈濾器植入術，由此可見，接受手術有其必要性和正當性。