為什么要病歷復(fù)印與封存的常識(shí)上海市醫(yī)療律師

　　為何準(zhǔn)許患者或近親屬復(fù)印、封存病歷？病歷糾紛,上海病例糾紛律師,上海醫(yī)療糾紛律師咨詢   無非是保障患者的知情同意權(quán)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以患者為中心，患者利益優(yōu)先，其核心就是保障患者的知情同意權(quán)。知情權(quán)，就是患者對(duì)自己的病情，對(duì)醫(yī)生的診治行為，悉有知情權(quán)，而知情的最好方式是復(fù)制病歷，這當(dāng)然包括所有病歷，而不是選擇性的區(qū)分主、客觀病歷。因?yàn)橹闄?quán)的內(nèi)涵包括患者應(yīng)當(dāng)知曉醫(yī)生的診療措施，病情分析，這些主要記錄在病程記錄、會(huì)診記錄、疑難病歷討論等主觀病歷中。不允許患者復(fù)印主觀病歷，實(shí)際上就是將醫(yī)生對(duì)患者的病情分析排除在知情權(quán)之外，這顯然不是知情權(quán)的本意。

　　同意權(quán)，是指在不影響醫(yī)生日常診療行為之外，對(duì)于特殊的檢查措施、治療措施、手術(shù)等，應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者書面同意。所以同意權(quán)，不是指所有醫(yī)療措施都要經(jīng)患者同意，而是指特殊的檢查（一般指有創(chuàng)或昂貴檢查）、特殊治療、手術(shù)等需經(jīng)患者同意。

　　因此，從保障患者知情同意權(quán)這一常識(shí)出發(fā)，病歷復(fù)制或封存（如有完整復(fù)制，無需封存）應(yīng)當(dāng)應(yīng)患者的請(qǐng)求隨時(shí)進(jìn)行。事實(shí)上，在大多數(shù)國家，病歷是在醫(yī)生完成同時(shí)同步提供給患者的。

　　同步提供病歷，在國內(nèi)許多醫(yī)生看來，似乎匪夷所思。其實(shí)醫(yī)患如果充分信任、充分透明，病歷能夠充分及時(shí)復(fù)制，是能夠大幅度減輕醫(yī)患矛盾的，這也是將來的必然趨勢(shì)。

　　三、病歷復(fù)制、封存的法律規(guī)定。

　　講常識(shí)，網(wǎng)友尤其是醫(yī)生可能不太喜歡，雖然常識(shí)有時(shí)比法律更重要，法律更是建立在常識(shí)之上，那么現(xiàn)行法律、法規(guī)對(duì)病歷復(fù)印、封存是如何規(guī)定的呢？這些規(guī)定與前面講的常識(shí)相符么？

　　1）各種病歷文書的完成時(shí)限規(guī)定（均依照《病歷書寫基本規(guī)定》）：

　　門急診病歷： 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　入院記錄： 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　病程記錄：其中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在入院后8小時(shí)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄病危者隨時(shí)記錄，一天至少一次，病重者至少2天一次，穩(wěn)定者至少3天一次；轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄隨時(shí)完成，不能及時(shí)完成者，至少在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，精確到分鐘。常規(guī)會(huì)診記錄在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診即刻完成。

　　手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷糾紛,上海病例糾紛律師,上海醫(yī)療糾紛律師咨詢

　　出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　死亡病例討論：死亡后一周內(nèi)完成。

　　醫(yī)囑、體溫單、化驗(yàn)單、影像、護(hù)理記錄、特殊檢查等當(dāng)然都是即時(shí)完成。

　　從前述病歷書寫時(shí)限規(guī)定可以看出，除了死亡病例討論外，其他所有病歷至遲在患者出院或死亡后的24小時(shí)內(nèi)均應(yīng)完成。除有時(shí)限規(guī)定外，多數(shù)病歷包括醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理記錄、化驗(yàn)單、特殊檢查屬于即時(shí)完成。基本上客觀病歷部分，除極少數(shù)由于檢查時(shí)限如病理檢驗(yàn)外，都應(yīng)當(dāng)在出院之時(shí)完成。

　　醫(yī)療技術(shù)鑒定的種類

　　根據(jù)鑒定權(quán)支配力量的不同，鑒定可分為：自行鑒定、行政鑒定、司法鑒定。自行鑒定是公民對(duì)在日常生活、工作中產(chǎn)生爭(zhēng)議的專門性問題委托專業(yè)性的檢測(cè)機(jī)構(gòu)或相關(guān)專家進(jìn)行檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、與判斷，從而為爭(zhēng)議問題的解決提供科學(xué)依據(jù)而從事的一項(xiàng)活動(dòng)。行政鑒定是行政管理部門依據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)，在行政執(zhí)法或依法處理行政事務(wù)糾紛時(shí)，對(duì)涉及的專門性問題委托所屬的行政鑒定機(jī)構(gòu)或法律法規(guī)專門指定的檢驗(yàn)、鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)、分析與評(píng)判，從而為行政執(zhí)法或糾紛事件處理、解決提供科學(xué)依據(jù)而從事的一項(xiàng)行政活動(dòng)。司法鑒定是指在訴訟中人民法院依其職權(quán)，或有關(guān)訴訟參與人的請(qǐng)求委派具有專門知識(shí)、技能或特別經(jīng)驗(yàn)的人，對(duì)案件中涉及的某些專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供科學(xué)依據(jù)而從事的一項(xiàng)訴訟活動(dòng)。